Verslag van het 13e Clingendael European Health Forum

DSC04334Snijden in de zorg: gaan we kiezen of delen

Verslag van het 13e Clingendael European Health Forum

Woensdag 6 maart 2013 te Den Haag

Het betaalbaar en toegankelijk houden van de Nederlandse Gezondheidszorg wordt een van de grote politiek-bestuurlijk en sociaal maatschappelijke uitdagingen voor de toekomst. De bezuinigingen die nu het stelsel raken in verband met de economische perikelen lijken slechts een kleine voorbode van wat volgen gaat. Met een groeiende populatie patiënten én de ontwikkeling van nieuwe behandelingsmethodieken zal het moeilijk worden om de stijgende kosten voor de curatieve zorg, maar vooral ook de ouderenzorg en de geestelijke gezondheidszorg met zijn allen betaalbaar te houden.

Er zullen keuzes gemaakt moeten worden. Over het maken van keuzes draaide het hele programma van het 13e Clingendael European Health Forum, dat vandaag (woensdag 6 maart) in Den Haag werd gehouden. “Snijden in de zorg: gaan we delen of kiezen?”

Het thema van het jaarlijkse symposium werd ingeleid door Bob Roosjen, voorzitter van de Pharmaceutical Committee van de American Chamber of Commerce en algemeen directeur van Gilead Sciences.

® R. van Agthoven

Bob Roosjen

Volgens Roosjen was de themakeuze voor de studiedag eigenlijk ingegeven door minister Edith Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zelve. Recentelijk deed de bewindsvrouwe een oproep aan alle mensen die met zorg te maken hebben om met suggesties te komen om die Nederlandse zorg ook voor de toekomst bestendig te maken. De minister benadrukte toen ook de noodzakelijkheid van ingrepen en zei dat die maatregelen offers zouden vragen van iedereen. Volgens Roosjen nemen de farmaceutische bedrijven hun maatschappelijke verantwoordelijkheid door aan te geven mee te willen denken over die essentiële keuzes, om twee redenen. Ten eerste uit economische motieven. De bedrijven willen innovatieve medicijnen blijven ontwikkelen en beschikbaar maken die een bijdrage leveren aan de kwaliteit van het leven, aan het welzijn, aan een gezondere bevolking en een betere arbeidsparticipatie. Ten tweede om maatschappelijke redenen, omdat de farmaceutische bedrijven zichzelf beschouwen als een belangrijke partij binnen het totale zorgstelsel, maar met de vele andere stakeholders naar oplossingen wenst te zoeken, omdat geen der afzonderlijke partijen dit alleen kan doen.

Om de thematiek van de uitermate drukbezochte bijeenkomst (er waren meer dan 150 experts uit de zorg, bedrijfsleven, journalisten en overheidsvertegenwoordigers verspreid over twee zalen in Clingendael) had TNS Nipo in opdracht van AmCham een onderzoek laten uitvoeren onder 1137 mensen om inzicht te krijgen in

1. Het gebruik van geneesmiddelen

2. Beeld van de zorg

3. Wat mensen vinden van de bepaling van het vergoedingenpakket,

4. Posten van bezuinigingen

5. De kosten en de zorg

De resultaten van dat onderzoek (zie elders op deze website) kwamen regelmatig terug in de inleidingen van de verschillende sprekers en tijdens de paneldiscussie. Ook dagvoorzitter professor. dr. Barbara Baarsma, directeur SEO, bediende zich bij de introductie van de sprekers met stellingen en resultaten uit het onderzoek.

Dr. Marc Pomp beet als eerste spreker de spits af met een inleiding over de baten van farmaceutische zorg. In een razend tempo en met diverse kwinkslagen liet Pomp aan de hand van de uitslagen van het TNS Nipo onderzoek zien dat alle mensen die lijden aan een chronische ziekte (van astma  tot kanker en alles daartussen) profijt hebben van hun medicatie, vooral vanwege hun kwaliteit van leven, en zonder niet zouden willen of kunnen.

® R. van Agthoven

Marc Pomp

In de optiek van Pomp is de curatieve zorg in Nederland niet duur, maar eerder sober. De care – de zorgsector – is evenwel erg duur en in de ouderenzorg is volgens Pomp momenteel te veel collectief geregeld. Dat zou anders moeten. Om de uitgaven beter te beheersen, opteert de adviseur in de gezondheidseconomie voor het terugdringen van onnodige zorg, het verhogen van doelmatigheid, substitutie door 1e lijnszorg als dat goedkoper is, het verhogen van het eigen risico, een versobering van de AWBZ, pakketingrepen in de curatieve zorg (alleen ingrepen doen die zinnig zijn) en een strengere toelating tot het pakket van nieuwe zorg.

Bij het nemen van pakketbeslissingen dienen volgens Pomp niet alleen de kosten gewogen te worden, maar ook de baten van de zorg. Het gaat dan niet alleen om gezondheidswinst, maar ook om arbeidsgerelateerde baten zoals minder ziekteverzuim of grotere arbeidsparticipatie, minder toekomstig zorggebruik, minder overbelaste mantelzorgers en bijvoorbeeld effecten op criminaliteit. Onderzoek wijst uit dat medicijnen voor ADHD een positief effect hadden op criminaliteitsstatistieken.

Alleen als al dergelijke baten meegewogen worden, is een gedegen kosten/batenanalyse van de gezondheidszorg te makenVoor professor dr. Werner Brouwer, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Erasmus Universiteit van Rotterdam, hoort een discussie over de pakketafbakening niet te gaan over besparingen, maar over doelmatigheid, over kosteneffectiviteit. De Dunningtrechter is bepalend voor wat er wel en niet in het basispakket komt. Vier criteria spelen een rol: noodzakelijke zorg, de werkzaamheid, de doelmatigheid en de eigen rekening. Met name de eerste twee zijn tot nu toe leidend geweest en volgens Brouwer zou doelmatigheid zwaarder moeten wegen in de toekomst.

® R. van Agthoven

Werner Brouwer

Brouwer haalde de discussie rond de Fabry en Pompe-medicatie (al dan niet uit het pakket) van stal om aan te tonen dat de sector voor een dilemma komt te staan, omdat de opinie van mensen over de grenzen wat wel of niet vergoed moet worden aan het verschuiven is. Als medicatie noodzakelijk is, wil tweederde van de geënquêteerden die medicijnen, maar 100.000 euro voor 3 maanden levensverlenging vindt 48 procent van de ondervraagden teveel.

Bij het bepalen van wat wel of niet in het pakket moet zou de vraagstelling niet moeten zijn wat wel of niet, maar wat en voor wie?, aldus Brouwer.

® R. van Agthoven

Kim Putters

Collega-wetenschapper en Eerste Kamerlid (PvdA) Kim Putters constateerde dat het TNS Nipo onderzoek uitwees dat er in Nederland nog een redelijk breed draagvlak is voor solidariteitsdenken in de zorg, alleen het vertrouwen over de besluitvorming voor de inrichting van de zorg staat onder druk. Verzekeraars en de politiek, grotendeels verantwoordelijk voor de pakketkeuze, worden door mensen en masse gewantrouwd. Het leeuwendeel van de Nederlanders zou pakketbeslissingen liever laten nemen door patiëntenorganisaties en doktoren.

“Dat politiek en verzekeraars niet in staat worden geacht belangen van mensen goed af te wegen is pijnlijk, omdat de wijze van denken over volksgezondheid bij mensen aan het wijzigen is op cruciale thema’s. Zo willen mensen een opener debat over het levenseinde, ze willen zelf beslissen over die laatste levensfase. Mensen willen leefstijl en ongezond gedrag ter discussie stellen. We zien ook een verschuiving: 58 procent wil ongezond gedrag bestraffen terwijl in 2007 83 procent dat juist nog niet wilde.

Mensen willen het medisch model van de gezondheidszorg openbreken, zij willen ook sociale factoren laten meetellen”, voerde Putters in een gloedvol betoog aan.

Putters pleitte dan ook voor een herijking van het besluitvormingstraject over het zorgpakket. Hij denkt dan aan een brede verwoording voor patiënten, zij willen niet alleen keuzes maken, ze willen ook verantwoording. Het reframen van de zorgagenda, het beter delen van kennis, maar ook van invloed op alle niveaus.

Putters hoopte vooral in Den Haag wat meer bestuurlijk lef te kunnen vinden.

De volgende spreker, drs. Leon van Halder, directeur-generaal Curatieve Zorg van het Ministerie van WVS, voelde er overigens weinig voor om dat lef te ventileren. Hij bleef, zoals hij zei, rationeel.

® R. van Agthoven

Leon van Halder

En vooral ook trots, want Van Halder stoort er zich nogal eens aan dat de curatieve zorg in Nederland bekritiseerd wordt terwijl daar eigenlijk geen reden toe bestaat. “We mogen trots zijn op wat we hebben. Bij recent onderzoek in zeven Europese landen rolde Nederland als eerste uit de bus op het gebied van toegankelijkheid en werd de kwaliteit als goed beoordeeld. We worden dan ook gezien als een rolmodel voor Europese hervormingen in de zorg.”

Die kwalitatief goede zorg heeft zijn prijs. Daar liet Van Halder geen misverstand over bestaan. Momenteel zijn de kosten van de zorg gelijk aan 10 procent van het Bruto Nationaal Product en tegen 2040 is dat percentage bij ongewijzigd beleid verdubbeld. Om een perspectief te geven: “Wat nu naar het basisonderwijs gaat is goed voor 2 maanden zorg. Zouden we de JSF schrappen, dan dekken we daarmee hooguit een halve dag zorgbudget”, rekende Van Halder het publiek voor.

Van Halder zei dat de kosten en het budget voor de zorg in de periode 2013-2017 met ruim 6 miljard euro zullen stijgen, waar voor andere posten in het budget verdere bezuinigingen verwacht worden,  vooral mbt bestuur en veiligheid. Uit de groeicijfers van de voorbije vier jaar blijkt dat niet het medicijngebruik en de ziekenhuiszorg de sterkst groeiende sectoren zijn, maar vooral de geestelijke gezondheidszorg en de ouderenzorg, met respectievelijk 10 en 7 procent. Zo’n vier procent is volgens Van Halder te verklaren met de kosten van ouder worden van de bevolking (1,2 procent) en loonstijgingen (2,8 procent). een marginaal deel gaat zitten in technologische ontwikkelingen.  Wat de kostenontwikkelingen betreft, hebben we de farmacie goed onder controle.

 

VWS staat voor de opdracht 1,6 miljard te besparen door slimmer om te gaan met de middelen voor de curatieve zorg en 1,7 miljard door het basispakket te versoberen. Akkoorden met de sector, die inmiddels gesloten zijn, zullen het ministerie een eind op weg helpen. “Maar we zijn er nog niet”, wist de directeur-generaal.  Iets wat ook door de sector wordt onderkend. Op dit moment is er volgens Van Halder geen ziekenhuis in het land te vinden dat niet nadenkt over fusie of samenwerking. Ook daarin zijn slagen te maken. Zo ook in een betere samenwerking tussen 1e en 2e lijnszorg, met ziekenhuisoverstijgende maatschappen en met pakketingrepen, waarbij noodzakelijkheid als voorliggend criterium zal worden gebruikt.

® R. van Agthoven

Bas Leerink

Bas Leerink van de Raad van Bestuur van verzekeraar Menzis ziet vooralsnog niets in het bestraffen van mensen met slechte leefgewoonten via het zorgpakket. Hij zou liever zien dat gezond gedrag beloond wordt, een methodiek die Menzis nu reeds toepast. “Belonen werkt beter dan straffen, omdat mensen bij gepast gebruik een beter kostenbewustzijn ontwikkelen. Preventie zit helaas in de niet-leukhoek, terwijl het leuk te maken valt. Mensen zijn gebaat bij een betere levensstijl, bij meer vitaliteit, bij een betere gezondheid. Ik weet: niet iedereen heeft de keuze, maar bijvoorbeeld iemand met diabetes kan er wel voor kiezen om meer te bewegen.”

Leerink pleitte verder, het verder liberaliseren van tarieven en prestaties, het besparen op geneesmiddelen (generieke in plaats van gepatenteerde medicijnen) en voor het voor twee, drie jaar stoppen met toelating van nieuwe medicijnen of behandelingen in het basispakket. voor verdere deregulerin

Overigens wist Leerink te melden dat met nieuwe economische groei en stijgende koopkracht de discussie over het zorgstelsel van morgen snel van toon en inhoud zal veranderen.

® R. van Agthoven

Panel

De bijeenkomst werd afgerond met een paneldiscussie met vier zorgdeskundigen, dr Carina Hilders, gynaecoloog van het Reinier de Graaf Gasthuis in Den Haag, professor dr. Peter Huijgens, voorzitter HOVON en hematoloog aan het VUMC in Amsterdam, dr. Cees Smit, oud-voorzitter VSOP en lid ACP van het CvZ en professor dr. Diana Delnoij, Hoofd van het Kwaliteitsinsitituut. Ieder van hen reikte vanuit de eigen achtergrond en deskundigheid en naar aanleiding van de bevindingen van NPS Nipo suggesties aan.

Professor dr. Peter Huijgens, voorzitter HOVON en hematoloog VUMC Amsterdam, pleitte voor een decentralisatie van de noodzakelijke zorg in kleine units in wijken en dorpen. Goed voor patiënten, doelmatig in opzet en kwalitatief bovenmaats, alleen hij zei ook dat hij bij het ministerie moest leuren om aandacht voor zijn opzet te krijgen. Niet iedereen zoekt oplossingen voor de toekomst in een terugkeer naar decentralisatie.

Cees Smit denkt dat met een nadrukkelijke down-to-earth benadering van pakketafwegingen op korte termijn al heel wat besparingen gerealiseerd kunnen worden zonder dat die echt pijn zullen doen voor grote groepen mensen. Hij opteerde voor een zoektocht naar zinnigheden en doelmatigheden. Volgens de deskundigen kan ook met betere patiëntenregistratie (patiënt registers), het opzetten van nieuwe richtlijnen op het gebied van efficiency, doelmatigheid, kwaliteit, maar ook sociaal-maatschappelijke actoren het zorgstelsel van morgen beter (en efficiënter) worden ingericht.

® R. van Agthoven

Cees Smit

Volgens professor Delnoij van het Kwaliteitsinstituut is er van rijkswege meer dan bereidheid om die nieuwe richtlijnen te toetsen. Ook bij de medische specialisten bestaat volgens Carina Hilders, die als schrijver van het Visiedocument Medisch Specialist 2015 sprak namens 17.000 professionals, absoluut geen aversie om de doelmatigheid van handelen te optimaliseren en te zorgen voor meer transparantie in de kwaliteit van werken. Carina Hilders en Peter Huijgens benadrukten dat elke verbetering van kwaliteit of doelmatigheid uiteindelijk begint in de spreekkamer. Het is dus van belang om deze discussie niet alleen op maatschappelijk of beleidsmatig niveau te bespreken, maar ervoor te zorgen dat zoveel mogelijk individuele behandelaars daarbij worden betrokken.

DSC04251DSC04230

DSC04221

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

® R. van Agthoven

 

 

 

Reacties zijn afgesloten